home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / fib / pe / 5300.ws (.txt) < prev    next >
WordStar Document  |  1993-08-01  |  3KB  |  93 lines
  1. DECLARATION  AS PROVIDED BY HAWAII REVISED STATUTES CHAPTER  327D
  2. SECTION 4  
  3.  
  4.                            DECLARATION 
  5. A. Statement of Declarant 
  6.  
  7.               Declaration  made  this __________________  day  of 
  8.  
  9. _____________, 19_______. I, _________________ being of sound
  10. mind, willfully and voluntarily make known my desire that my 
  11. dying shall not be artificially prolonged under the circumstances 
  12. set  forth below, and do hereby declare:  
  13.  
  14.  
  15.               If at any time I should have an incurable or 
  16. irreversible condition certified to be terminal by two physicians 
  17. who have personally examined me, one of whom shall be my 
  18. attending physician, and the physicians have determined that I am 
  19. unable to make decisions concerning my medical treatment, and 
  20. that without administration of life-sustaining treatment my death 
  21. will occur in a relatively short time, and where the application 
  22. of life-sustaining procedures would serve only to prolong 
  23. artificially the dying process, I direct that such procedures be 
  24. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die naturally 
  25. with only the administration of medication, nourishment, or 
  26. fluids or the performance of any medical procedure deemed 
  27. necessary to provide me with comfort or to alleviate pain. 
  28.  
  29.  
  30.               I understand the full import of this declaration 
  31. and I am emotionally and mentally competent to make this 
  32. declaration. 
  33.  
  34.  
  35.  
  36. Signed: 
  37.  
  38.  
  39.  
  40. ________________________________________________________________ 
  41.  
  42.  
  43. STATE OF ____________________
  44.  
  45. COUNTY OF ___________________
  46.  
  47.  
  48. B. Statement of Witnesses 
  49.  
  50.  
  51.               I am at least 18 years of age and 
  52. -not related to the declarant by blood, marriage or adoption; and 
  53. -not the attending physician, an employee of the attending 
  54. physician, or an employee of the medical care facility in which 
  55. the declarant is a patient. 
  56.                            
  57.  
  58.  
  59.               The declarant is personally known to me and I 
  60. believe the declarant to be of sound mind.  
  61.  
  62. Witness: 
  63.  
  64.  
  65. _______________________________________________________________ 
  66. Address: 
  67.  
  68. Witness: 
  69.  
  70.  
  71. _______________________________________________________________ 
  72. Address: 
  73.  
  74.  
  75. C) Notarization 
  76.  
  77.               Subscribed, sworn to and acknowledged before me by 
  78. _________________, the declarant, and subscribed and sworn to
  79. before me by 
  80.  
  81. ___________________ and ___________________, witnesses, this 
  82.  
  83. ______________ day of ________________________, 19_______. 
  84.  
  85.  
  86.  
  87.  
  88.  
  89.                            _____________________________________ 
  90.  
  91.  
  92.                            Official Capacity: _________________ 
  93.